Fragebogen

I. Personaldaten

Vertragspartner-/Ansprechpartner:

Vor- und Zuname

Adresse

E-Mail-Adresse

Telefon

Verhältnis zur pflegebedürftigen Person

Pflegebedürftige Person/en:

Vor- und Zuname der zu betreuenden Person

Adresse

Telefon

Einzelperson/ Ehepaar

II. Angaben zur pflegebedürftigen Person/en und Pflege

Geschlecht

Alter

Gewicht

Mobilität/ Beweglichkeit der zu pflegenden Person
Selbstständigmit Unterstützungim RollstuhlBettlägerigToilettenstuhlBadewannenlift

Diagnose
Alzheimer/Demenz‎Parkinson‎SchlaganfallDiabetis‎Herz/Kreislauf Probleme‎Dauerkatheder‎Inkontinenz‎

Sonstige Beschwerden

Pflegestufen

Ist ein Pflegedienst beauftragt?

III. Angaben zum Pfleger/ Anforderungen an den Pfleger

Anzahl der Pfleger

Voraussichtliche Dauer

Gewünschtes Alter der Kraft
25 - 3030 - 4040 - 5050 - 60

Geschlecht
egalweiblichmännlich

Deutschkenntnisse
gutbefriedigendmangelhaftegal

Führerschein

Raucher

Angaben zu den geforderten Tätigkeiten
BetreuungHauswirtschaftsBegleitung bei ArztbesuchenSpezielle KochkenntnisseKörperlich belastbarPsychisch belastbarTierpflege erforderlichGartenpflege erforderlich

Anfallende Pflichten als Betreuerin
Waschen‎Ankleiden‎Nahrungsaufnahme‎Spazieren gehen‎mit Gehstock‎mit Gehhilfe‎im Rollstuhl‎aktivierende Betreuung‎wechseln der Windeln‎

Weitere pflegerische Tätigkeiten

IV. Angaben zum Haushalt

Unterkunft die Pflegekraft
1 Zimmer2 ZimmerEigener BereichGetrenntes WC/BadFernseher steht zur VerfügungInternet steht zur Verfügung

Wohnort
DorfKleinstadtStadt

öffentliche Verkehrsmittel, zu Fuß
ca. 5 minca. 10 minca. 15 min15 min +

Einkaufsmöglichkeiten, zu Fuß
ca. 5 minca. 10 minca. 15 min15 min +

Personen Anzahl im Haushalt

Tiere
keineHundKatzeNagetiere

Preisvorstellungen von bis in Euro

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